EnglishEspañol Cuestionario de Historial Médico para Sleep Profiler © ESCRIBA EN MAYÚSCULAS – MANTÉNGASE DENTRO DEL ESPACIO PROVISTO SECTION A: Datos del PacienteNombreInicialApellido(s)Peso (Libras)Edad (Años)SexoMasculinoFemeninoEstatura - PiesEstatura - PulgadasTamaño del Cuello (Pulgadas) (Opcional)Fecha de Nacimiento - MesDíaAñoNúmero de ID (Opcional) SECTION B: Historial Médico¿Ha sido diagnosticado o tratado por alguna de las siguientes condiciones o padece de los siguientes síntomas?Presión Arterial AltaSíNoSíndrome de la Pierna InquietaSíNoNarcolepsiaSíNoTrauma Reciente en la CabezaSíNoCondición DolorosaSíNo SECTION C: Escala de Somnolencia de Epworth¿Cuáles son las posibilidades de quedarse dormido en las siguientes situaciones, en comparación con simplemente sentirse cansado? Esto es en base a su estilo de vida en tiempos recientes. Incluso si usted no ha realizado alguna de éstas actividades recientemente, intente determinar cómo le hubiera afectado. Utilice la siguiente escala para marcar la opción más apropiada para cada situación. (M.W. Johns, Sleep 1991)0 = nunca se dormiría, 1 = poca probabilidad de dormirse, 2 = probabilidad moderada de dormirse, 3 = alta probabilidad de dormirse1. Sentado y leyendo2. Mirando la televisión3. Sentado inactivo en un espacio público (teatro, reunión, etc.)4. Como pasajero en un automóvil por una hora sin detenerse5. Acostado para descansar en la tarde cuando las circunstancias lo permiten6. Sentado y hablando con alguien7. Sentado en silencio después del almuerzo sin alcohol8. En un automóvil, mientras está detenido en el tráfico por varios minutos SECTION D: Severidad de InsomnioPor favor clasifique la SEVERIDAD ACTUAL (ej., ÚLTIMAS DOS SEMANAS) de su problema(s) de insomnio1. Dificultad para dormirseNingunoLeveModeradoSeveroMuy Severo2. Dificultad para permanecer dormidoNingunoLeveModeradoSeveroMuy Severo3. Problema levantándose muy tempranoNingunoLeveModeradoSeveroMuy Severo SECTION E: Satisfacción y Impacto del Sueño¿Cuán SATISFECHO o INSATISFECHO se encuentra con su patrón de sueño ACTUAL?Muy SatisfechoSatisfechoModeradamente SatisfechoInsatisfechoMuy Insatisfecho¿Cuán NOTABLE piensa que es para otros su problema de sueño en términos de perjudicar la calidad de su vida?No es NotableUn PocoAlgoMuchoExtremadamente Notable¿Cuán PREOCUPADO / ANGUSTIADO se encuentra en relación a su problema de sueño actual?No me PreocupaUn PocoAlgoMuchoExtremadamente Preocupado¿En qué medida considera que su problema de sueño INTERFIERE con su funcionamiento ACTUAL (ej. fatiga diurna, habilidad para funcionar en el trabajo / tareas diarias, concentración, memoria, estado de ánimo, etc.)?No InterfiereUn PocoAlgoMuchoInterfiere Extremadamente SECTION F: Consumo de Sustancias¿Con qué frecuencia durante la semana consume bebidas alcohólicas en las noches antes de quedarse dormido?Nunca1-2 Veces2-3 Veces4-5 VecesSiempre 6-7 Veces¿Consume más de una bebida con cafeína en la tarde o noche (ej., café, té, bebida energizante o soda)?NuncaRaramenteA VecesFrecuentementeCasi Siempre SECTION G: Hábitos de SueñoPara éstas preguntas: Raramente = 0-1 veces/semana, A veces = 1-2 veces/semana, Frecuentemente = 3-4 veces/semana, Casi Siempre = 5+ veces/semana1. ¿Tiene dificultad para mantener sus piernas quietas durante la noche o necesita moverlas para sentirse cómodo?NuncaRaramenteA VecesFrecuentementeCasi Siempre2. ¿Tiene pesadillas lúcidas o perturbadoras?NuncaRaramenteA VecesFrecuentementeCasi Siempre3. En promedio, en el mes pasado, ¿cuán frecuente ha roncado o le han dicho que ha roncado?NuncaRaramenteA VecesFrecuentementeCasi Siempre4. ¿Se despierta asfixiado o jadeando?NuncaRaramenteA VecesFrecuentementeCasi Siempre5. ¿Le han dicho que deja de respirar mientras duerme o despierta asfixiado o jadeando?NuncaRaramenteA VecesFrecuentementeCasi Siempre6. ¿Con qué frecuencia toma medicamentos con receta para ayudarlo a quedarse dormido o permanecer dormido?NuncaRaramenteA VecesFrecuentementeCasi Siempre7. ¿Con qué frecuencia toma medicamentos sin receta para ayudarlo a quedarse dormido o permanecer dormido?NuncaRaramenteA VecesFrecuentementeCasi Siempre SECTION H: Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9)Durante las pasadas dos semanas, ¿con qué frecuencia ha sido afectado por alguno de los siguientes problemas? (0 = en lo absoluto, 1 = varios días, 2 = más de la mitad de los días, 3 = casi todos los días)1. Poco interés o placer en hacer cosas2. Se siente triste, deprimido, o sin esperanza3. Problemas para quedarse o permanecer dormido, o duerme demasiado4. Se siente cansado o con poca energía5. Pobre apetito o come demasiado6. Se siente mal sobre usted mismo – o piensa que es un fracaso o ha decepcionado a su familia o a usted mismo7. Problemas de concentración, como mientras lee el periódico o ve televisión8. Se mueve o habla tan despacio que otras personas lo pueden notar. O por el contrario, tan nervioso o intranquilo que necesita estar moviéndose mucho más de lo normal.9. Pensamientos de que estaría mejor muerto, o de hacerse daño de alguna manera SECTION I: Desórdenes de Ansiedad Generalizada (GAD-7)Durante las pasadas 2 semanas, ¿con qué frecuencia ha sido afectado por alguno de los siguientes problemas? (0 = en lo absoluto, 1 = varios días, 2 = más de la mitad de los días, 3 = casi todos los días)1. Se siente nervioso, ansioso, o en el límite2. No puede evitar o controlar preocuparse3. Se preocupa demasiado sobre diferentes cosas4. Dificultad para relajarse5. Está tan intranquilo que es difícil sentarse quieto6. Se molesta o irrita fácilmente7. Siente temor como si algo terrible fuera a suceder SECTION J: Medicamentos¿Toma rutinariamente alguno de los siguientes medicamentos?Ambien (zolpidem)SíNoRozeremSíNoIntermezzoSíNoNarcótico para el dolorSíNoEnfermedad del CorazónSíNoAntihistamínicoSíNoLunesta (eszopiclone)SíNoSonata (zaleplon)SíNoSilenor (doxepin)SíNoPresión Arterial AltaSíNoAntidepresivoSíNoAnti-ansiedad/tranquilizanteSíNoHalcionSíNoRestorilSíNoXanaxSíNoEsteroidesSíNoParkinson'sSíNoEstimulante/ADHDSíNo FooterFirmaCódigo de ÁreaNúmero de teléfono Enviar formulario